Warning

Trying to access array offset on value of type bool

user/addons/cookieconsent/mod.cookieconsent.php, line 59

Severity: E_WARNING

Warning

Undefined variable $gtag

user/addons/cookieconsent/mod.cookieconsent.php, line 64

Severity: E_WARNING

Allerzorg - Aanvraagformulier PGB (her)indicatie

Persoonsgegevens

Voornaam (kind)

Achternaam (kind)

Initialen (kind)

Geboortedatum (kind)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer (ouder)

E-mailadres (ouder)

Burger Service Nummer (kind)

Naam zorgverzekeraar (kind)

Relatienummer verzekeraar (kind)

Kinderarts/hoofdbehandelaar

Ziekenhuis hoofdbehandelaar

Telefoonnummer hoofdbehandelaar

Medisch

Diagnose/korte ziektegeschiedenis

Welke verpleegkundige handelingen zijn er nodig bij uw kind en voert u uit?

Bent u hiervoor bevoegd/bekwaam gemaakt door middel van scholing?

Nee

Zo ja, door wie?

Welke persoonlijke verzorging is er nodig en wat is de reden dat uw kind (nog) onvoldoende zelfredzaam is?

Zijn er nog andere disciplines betrokken bij de zorg van uw kind? Geef aan welke en wat is de reden (kort) hiervoor:

Fysiotherapie

Nee

Wie en reden

Ergotherapie

Nee

Wie en reden

Logopedie

Nee

Wie en reden

Diëtiste

Nee

Wie en reden

Diabetes verpleegkundige

Nee

Wie en reden

Verpleegkundig specialist

Nee

Wie en reden

Andere

Nee

Wie en reden

Ontwikkeling

Gaat uw kind naar een school/opvang/dagbesteding? Zo ja, welke?

Geef aan of er eventuele gevolgen van de ziekte/aandoening van uw kind op de volgende vlakken:

Motorisch

Nee

Gevolgen

Sociaal emotioneel

Nee

Gevolgen

Verstandelijke ontwikkeling

Nee

Gevolgen

Spraak/taal ontwikkeling

Nee

Gevolgen

Sociaal

Wat is uw gezinssamenstelling?

Maakt u gebruik van uw eigen sociale netwerk om u als gezin te ondersteunen? (zoals familie, kennissen, vrienden, buren e.d.)

Nee

Zo ja, wie?

Hoe wilt u uw PGB gaan inzetten? (met bijv. uzelf/eigen familie/kennissen/zzpers)

Veiligheid

Heeft u hulp/hulpmiddelen vanuit de Wmo (via de gemeente)

Nee

Zo ja, welke hulpmiddelen, naam contactpersoon & telefoonnummer

Zorg en wetten

Betreft het een eerste of PGB herindicatie?

Eerste

Herindicatie

Onderstaande velden invullen bij een herindicatie:
Welke uren staan er op de toekenningverklaring van de herindicatie?

Aantal uur per week verpleging

Aantal uur per week persoonlijke verzorging

Datum einde indicatie

Is er sprake van zorg in natura (ZIN) naast een PGB?

Nee

Zo ja, door welke organisatie en hoeveel uur per week?

Heeft u een beschikking vanuit de Jeugdwet (gemeente)?

Nee

Zo ja, vul dan onderstaande velden in:

Hoeveel uur per week?

Wat is de reden?

Naam contactpersoon

Telefoonnummer

Bent u momenteel bezig met een WLZ-aanvraag?

Nee

Overig

Eventuele bijzonderheden/aanvullingen

Het formulier heb ik naar waarheid ingevuld*

Ik heb de voorwaarden voor het aanvragen van een (her) indicatie PGB kindzorg gelezen en ga hiermee akkoord*

Let op! Check in uw mailbox (ook bij spam) of u de automatische bevestigingsmail heeft gekregen.

Heeft u na 24 uur nog geen bevestiging ontvangen? Er is waarschijnlijk iets niet goed gegaan. Wij vragen u om dan contact met ons op te nemen via kindzorg-pgb@allerzorg.nl.

Warning

Trying to access array offset on value of type bool

Warning

Undefined variable $gtag

Warning

Trying to access array offset on value of type bool

Warning

Trying to access array offset on value of type bool

Warning

Trying to access array offset on value of type bool

Voorkeuren instellen

Aanvraagformulier PGB (her)indicatie

Persoonsgegevens

Medisch

Ontwikkeling

Sociaal

Veiligheid

Zorg en wetten

Overig